השוואה בין SSRI
חברים, השוק פרוץ.
דיכאון זו המחלה של הדור שלנו, וזו מחלה שהיא סיוט. לא מעט אני שומע אנשים שמאחלים לעצמם סרטן ולא דיכאון. אבל אחד מהדברים שהכי קשים בדיכאון, הוא הבחירות התרופתיות שלנו. אם הן עובדות, הכל טוב. אבל אם הן לא עובדות, זה ממשיך להיות הסיוט הרגיל, בשילוב של ת''ל, בלבול וחיפוש מלא תקווה שנמצא תרופה כלשהי שבאמת תעזור לנו, אם בכלל נצליח למצוא תרופה שכזו.
החיפוש אחר תרופות לטיפול בדיכאון שכיח בין החולים. אם התרופה עובדת - ואתם מחפשים תרופה טובה יותר או שיט כזה - אל. למצוא תרופה שעובדת זה קשה, אבל אם אתם סתם מאמינים שישנה תרופה אחרת שטובה יותר בשבילכם, אתם באופן ישיר פוגעים בעצמיכם. עדיף להתפשר על תרופה שעובדת קצת מאשר להתחיל בסבב שסתם יכניס את עצמיכם ליותר סרטים. לכן, מעתה ואילך - כלל - אם יש תרופה שטובה בשבילכם, תשארו איתה.
ועכשיו לאנשים שלא. תרופות עובדות על רצפטורים שונים במוח, וזו הבעיה האמתית בעצם. לתרופות יש שילוב בעייתי של יעילות לעומת תופעות לוואי. אם התרופה לא יעילה ויש לה ת''ל - לפח. אם התרופה דלת ת''ל אבל גם דלת יעילות, בעיני, לפח. אם התרופה יעילה ואין לה ת''ל - מה זכיתם. הבעיה שאין כזו. לכל תרופה ישנם ת''ל. צריך להתחשב בזה בהקשר של התרופות האלה. הן אשכרה משנות פעולות בין הרצפטורים במוח ומשפיעים על התפקוד המוחי בכל הגוף שלכם; מה אתם מצפים, שלא תרגישו כלום בדרך? האמת שאם אתם מרגישים ת''ל, יש רופאים שיגידו שזה טוב, כי זה אומר שהתרופה עובדת. אבל אתם צריכים לחכות. אולי הגוף יתרגל, אולי זה משהו שחולף, ואולי זה סתם משהו שיהיה גרוע יותר כשתראו את ההשפעות החיוביות של התרופה.
לכן, ההמלצה שלי היא כזו -
1. לחכות.
אתם צריכים לחכות ולבחון את השפעות התרופה. גם כשהת''ל בלתי נסבלות, אל תשכחו כמה המחלה שלכם בלתי נסבלת. לפעמים זה חולף, לפעמים זה לא, אבל לפעמים שווה פשוט לתת את הצ'אנס. חודש לפחות אם זו הפעם הראשונה שלכם, אם אתם מכירים את התרופות תוכלו להסתפק בשבועיים.
2. טבלת מינוסים ופלוסים
כשאתם מספיק זמן על התרופה, תעשו טבלה שכזו, שמסמנת את היתרונות שבתרופה לצד החסרונות שלה. טבלאות שכאלה יעזרו לכם כשחס ושלום תעברו על כל התרופות ותצטרכו להתפשר על אחת, ותבינו, בסופו של דבר, שהתרופה שאתם צריכים היא תרופה שיש לה כמה שפחות ת''ל וכמה שיותר יעילות. כשתעשו טבלה כזו, זה מאוד פשוט - כמה שיותר יעילות וכמה שפחות ת''ל. אל תחפשו את ה''אוקיי יש פה מלא ת''ל אבל יש כאן פרט יעיל שממש חשוב לי!'' - לא. אם יש משהו שחשוב לכם זה הבריאות והשלווה שלכם. זה נטו מספרי, נטו כמותי. אם זה לא היה מפריע לכם לא הייתם מציינים את זה. המוח שלנו נוטה לעזור לנו לדמיין שתסמין אחד שיעזור לנו ישר יפתור לנו את כל הבעיות, אבל זה לא נכון. הדבר היחידי שיעזור לכם הוא להסתכל על הכל כמכלול, ורק טבלאות וחשיבה מאורגנת יעזרו לכם בזה.
3. התפשרות
כן, אתם צריכים להתפשר עם התרופות שלכם ולא לחפש את התרופה אידיאלית שלצערנו עוד לא קיימת. נראה לי שדיברנו על זה.
**
אז נתחיל. לצערנו, אין מספיק מחקרים על הסטטיסטיקות הצלחה של SSRI ובעיקר בהשוואה בניהן, כיוון שהמשפט הקלאסי אומר - כל אחד מושפע אחרת מהתרופות. לצערי, זה נכון. ישנן סטטיסטיקות ספציפיות של הצלחה, אבל המשפט התקין אומר שלא משנה מה עובד לחבר שלכם, לכם, משהו אחר יעבוד. ככה זה בחיים. המוח של כל אחד פועל אחרת והתרופות משפיעות על כל אחד אחרת. זה לא אומר שאתם דפוקים בראש או משהו, זה פשוט אומר שאתם צריכים לדעת מה מתאים לכם, ולא מה מתאים לכולם, כי שוב, אין סטטיסטיקה נכונה בדברים כאלה.
אז מה יש? יש סטטיסטיקה לסוגים שונים של הפרעות שהתרופות מיועדות אליהן. למשל, לOCD ידוע שפריזמה ופבוקסיל הכי טובות. לחרדה חברתית לוסטרל נחשבת הכי טובה. לחרדה כללית סרוקסט, וכן הלאה. אין ממש משהו שSSRI כלשהי 'הכי טובה' בשבילו. יש דבר אחר, שלא אומר כלום אבל אומר משהו כנראה - וזה הסלקטיביות. ישנן תרופות סלקטיביות יותר לסרוטונין, ותרופות שפחות. לצערי, זה לא אומר כלום - לצורך העניין, ציפרלקס היא התרופה הכי סלקטיבית לסרוטונין שלכם, והנה, היא התרופה הכי גרועה שלקחתי והכי גרמה לי למחשבות אובדניות ואפילו לחשוב על נסיון אובדני, כשאני במקור כלל אינני אובדני.
או למשל, פריזמה, שנחשבת הכי קלה והכי פחות סלקטיבית, שכשלקחתי אותה בפעם הראשונה הייתה התרופה הכי יעילה נגד דיכאון שלקחתי אי פעם, אם כי הכי בעייתית אבל זה סיפור אחר. אתם מבינים, הסרוטונין שלכם משגע אתכם; נגיע יותר מידי יכולה להרוס הכל, ונגיעה מרוחקת מידי יכולה להיות בלאגן. צריך למצוא את התרופה הזו, המאוזנת הזו, שמצליחה לגעת בתאי הסרוטונין שבהם יש לכם בעיה בתפקוד המוחי, ולהבין שכל כדור משפיע בסלקטיביות שונה על הסרוטונין שלכם. ולכן, צריך למצוא את התרופה הטובה על פי זיהוי של התאים הסרוטונרגים שבהם המוח שלכם לוקה.
מבולבלים? נסביר שוב. אבל לפני זה, כמה דברים שצריך לדעת.
***
1. עם מה מתחילים? לפני שאתם מתחילים, לכו לרופא. מה שהרופא נותן זה מה שאתם מתחילים איתו, חד וחלק. הרופא בוחן את התסמינים של הדיכאון / חרדה שלכם ולפי זה בוחר את התרופה שהוא מכיר כהכי יעילה. אתם לא צריכים לבחון את הרופא ולשחק איתו משחקים.
לרוב, התרופות איתן מתחילים הן - ציפרלקס / פריזמה. הן תרופות קו ראשון. שתיהן נחשבות ל'קלות' יחסית, ושתיהן מאוד יעילות בתחום הדיכאון / חרדה ברמה קלה עד בינונית. בד''כ, ציפרלקס מיועד יותר לאנשים עם חרדה כללית והתקפי פאניקה, ואילו פריזמה יותר מיועדת לאנשים עם מצב רוח נמוך וחרדות פתולוגיות כמו OCD וCAP. הרופא שלכם יבין בזה. פריזמה במינונים גבוהים גם יעילה לדיכאון מז'ורי, אבל אתם כנראה לא תתחילו שם. דבר נוסף שחשוב לדעת הוא שעם פריזמה ניתן יותר ויותר להעלות את המינון, ולכן יותר סביר שיתחילו איתכם משם. ציפרלקס היא תרופה שמתחילה לפעול יותר מהר, ככה שאם אתם נמצאים במצוקה שמחייבת טיפול מהיר, יתכן שתתחילו משם.
ההמלצה האישית שלי היא להתחיל מפריזמה, כי איתה יש פחות סיכוי שתדפקו את עצמיכם במידה והתרופה לא עובדת. הת''ל של פריזמה אולי נוראיות, אבל של הציפרלקס, יחסית לתרופה ראשונה, הת''ל די איומות, וזה לא רק על סמך הדעה שלי. ציפרלקס היא הSSRI היחידה שגרמה לי לרצות להתאבד, וזו תחושה שאני לא מאחל לשונאים שלי. פריזמה גם עשה לי רע מאוד בהתחלה, אבל לא הגיעה לשם, ואני לא היחיד שמעיד על זה. לכן אני כן מעז להגיד שבבחירת קו ראשון פריזמה עדיפה על ציפרלקס, אבל לא תמיד, כי אם אתם לא משוגעים כמוני, ציפרלקס מאוד יעילה בזמן התגובה שלכם אליה. דברו על זה עם הרופא שלכם.
2. עם מה ממשיכים אם התרופה הראשונה לא עובדת? כמו מקודם, לכו לרופא שלכם. קטונתי מלדעת את החומרה של הבעיות שלכם.
3. מה עם ילדים? מה הכי מתאים בשבילם? נכון להיום התרופה היחידה שמאושרת לילדים מתחת לגיל 18 היא פריזמה. לא ניתנת הנחיה אחרת במשרד הבריאות. גם פריזמה מעוררת אובדנות, אבל פריזמה היא התרופה הכי פחות סלקטיבית לסרוטונין שלכם, ולכן, כנראה, הכי פחות מעוררת אובדנות מהתרופות האחרות. יתכן שיתנו לילדים שלכם לוסטרל או ציפרלקס במקרים חריגים, אבל הם יצטרכו להנפיק טופס 29ג' בשביל זה. דבר נוסף שחשוב לזכור הוא משמעת התרופות; ילדים צריכים משמעת תרופות חריפה, ופריזמה היא התרופה שמתנקה הכי לאט מהגוף שלכם, ככה שאם הם ישכחו יום אחד אם יקחו לא בשעות הנכונות יתכן שזה בסדר, בניגוד לכל התרופות האחרות שאם ישכחו לקחת ידפקו את הראש שלהם. לכן פריזמה לילדים היא לא רק בחירה נבונה, היא הבחירה היחידה שיש לכם.
4. אם SSRI לא עובדות, מה כן עובד? היום נחקרות עוד ועוד תרופות שמשמשות לדיכאון חוץ מSSRI. יש מלא כאלה. יש ברינטליקס, שעובדת על רצפטורים אחרים לגמרי. יש מייצבות מצב רוח רבות שכיום מיועדות גם לטיפול באפיזודות דכאוניות בלבד. יש אנטי-פסיכוטיות ספציפיות שגילו שגם יעילות לדיכאון (אביליפיי למשל היא אחת מהן)
ובקיצור, יש תמיד לאן ללכת, וכמובן את התרופות מהדור הישן, שעדיף לא להגיע אליהן אבל לפעמים הן התשובה היחידה.
*******
מעכשיו והלאה, היסטוריה.
1. פריזמה / Prozac - התרופה הראשונה ששימשה לדיכאון, נחקרה בשנות השמונים ויצאה בשנת 1987.
צורות- 10 מ''ג, 20 מ''ג, 40 מ''ג. טיפות של 5 מ''ג ו20 מ''ג. קפסולה שבועית של 90 מ''ג.
מינון ליום לרוב- בין 10 עד 20 מ''ג ליום.
אינטרקציה עם תרופות אחרות- גבוהה
תופעות לוואי נפוצות- סחרחורת, ישנוניות / חוסר שינה, לחץ ועצבנות, חרדה, אנורקסיה, שלשולים והקאות ובעיות מעיים נוספות.
ת''ל אלה בד''כ חולפות אחרי חודש, או שלא במקרים נדירים.
ת''ל פחות נפוצות- פה יבש, רעידות, הזעת יתר, ירידה בחשק המיני
זמן מחצית חיים- 24-48 שעות
זמן הסתגלות- 30-60 יום
***
למי שלא יודע או רוצה לדעת יותר - דרך הפעולה של כל כדורי הSSRI הוא דרך חסימה וספיגה חוזרת של המוליך העצבי סרוטונין. ז''א, יש לכם מעברי סרוטונין בין מוליך עצבי אחד למוליך עצבי אחר, ומה שהפעולות עושות הוא לספוג את הסרוטונין 'בחזרה' למולין העצבי ממנו הוא יצא, מה שגורם לסרוטונין לשהות יותר זמן בין התאים. התרופות חוסמות את המוליך, כלומר, 'אוטמות' את המקום ממנו הסרוטונין יוצא, מה שגורם לספיגה חוזרת שלו בתא השני, וכך הסרוטונין נותר 'כלוא' בין התאים עד שהוא מתפרק מהם. פעולה זו גורמת לסרוטונין לשהות יותר זמן בין התאים שלכם, מה שגורם למוח שלכם, כביכול, 'להיות' כמו שאר המוחות האחרים בהם הסרוטונין לא בורח ונוזל בין התאים באופן לא סימטרי. יענו, התרופות מתקנות את החוסר איזון הכימי שיש לכם, וגורמים לכם 'להתנרמל' כמה שיותר.
העניין הוא כזה - למרות שהתרופות פועלות רק על הסרוטונין במוח שלכם, התרופות נוטות גם לפעול על סרוטונין בכל הגוף שלכם. ישנם תאי סרוטונין שבכלל לא קשורים למצב רוח, ובמקרים מסויימים, הסרוטונין בהם נספג באותה המידה, וזה מה שגורם בין היתר לת''ל - הספיגה גורמת לאי תקינות בין התאים שכן מתפקדים נכון במוח שלכם, ואז יוצרות את הזעזוע שגורם לרעד, אובדנות, חוסר חשק מיני וכו'. כמו שאמרתי, לתרופות האלה יש מחיר, אבל לרוב אם כבר הגעתם לשלב שהרופא שלכם ממליץ לכם לקחת אותן, כנראה שיש לזה סיבה מספיק טובה.
ביולוגיה: מהי סלקטיביות סרוטונרגית, ובמה היא מתבטאת?
אז הסרוטונין שלכם מתחלק למס' חלקים - למרות שמדובר רק בסרוטונין, הוא מכיל בתוכו מס' רצפטורים שגם מכילים דופאמין, נוראדרנלין ושמות אחרים ומבלבלים. זה לא אומר שמדובר במוליכים העצביים נוראדרנלין ודופאמין במובנים הרשמיים שלהם; בשביל למצוא תרופות שמשפיעות על נוראדרנלין ודופאמין תצטרכו לקחת תרופות שהן לא SSRI, אלא SNRI או NDRI שהן קבוצה אחרת לגמרי. אנו מדברים על 'אינטרקציות' בין המוליכים הללו לסרוטונין, ולא למוליכים עצמם. יענו, אם תא מדופמין 'מתקשר' לתא מסרוטונין, הוא רלוונטי לתרופות האלה. אם אתם רוצים תרופה שמשפיעה על דופאמין באופן ישיר, אתם צריכים תרופה אחרת.
סלקטיביות:
ככל שהתרופה נשענת יותר על תאי הסרוטונין שלכם, ובעיקר על תאי הסרוטונין שקשורים למצבי רוח, היא נחשבת ליותר יעילה. נשמע קל, לא? פשוט ניקח את התרופה הכי סלקטיבית שקיימת! אז לא בדיוק. בגלל שהמוחות שלנו הם עסק מסובך ואנחנו לא רובוטים, אצל כל אדם עם דיכאון וחרדה מדובר בתאי סרוטונין אחרים. וכמו שאמרנו, אם תקחו תרופה שהסלקטיביות שלה רלוונטית לתאי סרוטונין שדווקא בסדר בראש שלכם, אתם עשויים להשתגע, כי יהיה לכם יותר מידי סרוטונין בתאים שכבר במילא יש לכם סרוטונין, שזה מה שמוביל לת''ל הקשות ובעיקר לעצבים ולאובדנות. לכן, כדי למצוא את התרופה הנכונה, לפעמים, צריך להתאמץ. לפעמים לא, אבל צריך מזל בשביל זה.
מהי רמת הסלקטיביות של התרופות?
ציפרלקס- התרופה הכי סלקטיבית לכל תאי הסרוטונין הרלוונטיים למצבי רוח. ז''א, היא התרופה ש'פועלת' הכי מהר על תאי הסרוטונין שלכם, ובאופן הכי ישיר. זה אמור להיות טוב, אבל כמו שאמרתי, לפעמים ישירות יתר פוגעת, וזה בכללי נכון בחיים. ציפרלקס היא התרופה היחידה שגרמה לי לרצות להתאבד מבלי שאני בכלל אובדני מטבעי, כנראה בגלל שה'ישירות' שלה הייתה קשה מידי למוח שלי, ואני צריך תרופה עדינה יותר.
ציפרמיל- אותו כנ''ל כמו ציפרלקס, רק שהיא כוללת חלק לא פעיל שהופך אותה לתרופה אחרת לגמרי - החלק הלא פעיל של הציפרמיל בעצם מאפשר לכם לשחק עם המינון שלה הרבה יותר מאשר עם הציפרלקס, מה שהופך אותה גם ליעילה לOCD ולחרדות מבלי שנפחד לשחק עם המינון. היא משפיעה לאט יותר, כנראה גם בגלל החלק הלא פעיל. היא סלקטיבית באותה מידה, אבל כנראה שהסלקטיביות שלה פחות 'ישירה', שוב, בגלל אותו חלק הלא פעיל. מצד שני, החלק הלא פעיל הזה הוא גם אחראי לרמות רבות של ת''ל בלתי נסבלות - מה שהופך את הציפרלקס במקרים מסויימים ליותר יעילה מבחינת הת''ל. יחסית לתרופה שמאוד זהה לציפרלקס, תופעות הלוואי שלה הרבה יותר קשות.
פריזמה- התרופה הכי פחות סלקטיבית לתאי הסרוטונין שלכם. זה נשמע רע, אבל זה גם אומר שאם הדיכאון שלכם מתבטא בירידה סרוטונרגית קלה ולא חמורה, זו התרופה הכי עדינה וזו שהכי נוח להתחיל איתה מבלי להשתגע. זו גם כנראה הסיבה שלוקח לה שנים להתפנות מהגוף שלכם; היא כל כך קלה על הסרוטונין שלכם, שהיא יכולה 'לשהות' בו בפנאן מבלי שיהיה עליה לחץ לצאת משם.
זה אגב לא מעיד כלום על רמת הדיכאון שלכם; יכול להיות שיש לכם דיכאון קשה נורא, אבל שרמת הסרוטונין שלכם פשוט נמוכה באופן יחסית נמוך. זה שאצליכם קצת סרוטונין פחות ממישהו אחר לא אומר שהדיכאון שלכם קל יותר. המוחות שלנו עובדים אחרת.
פריזמה אמנם היא קו התחלה לדיכאון קל עד בינוני, אבל במינונים גבוהים היא גם מיועדת לדיכאון מז'ורי חמור, כנראה שבגלל שהיא כל כך לא סלקטיבית, מינונים גבוהים שלה יכולים לגרום לפעולה הכפולה הזו, בה היא גם 'שוהה' בהם בעדינות אבל גם בכמויות מסיביות שגורמות לסרוטונין להיות שם המון, אבל המון זמן, ובכמות גדולה.
פריזמה עושה סלקטיביות וספיגה חוזרת למוליכים הבאים בלבד;
serotonin-2C receptors 21
סקורסט- מורכב; זוהי התרופה עם יחסית מעט סלקטיביות למוליכים הסרוטונרגים, אבל כשהיא סלקטיבית, היא סלקטיבית לאללה. כלומר, פוטנציאלית, אם המוח שלכם מתאים לתרופה הזו, היא אמורה להיות חזקה ממש. אבל אם הבעיה המוחית שלכם היא לא קשורה למוליכים שבהם היא 'פועלת', היא תהיה די איומה. מה שנקרא, אם זה עובד, זה עובד. אם לא, זה לא. זה גם מה שהופך אותה לכ''כ טובה וגרועה בו זמנית; היא תרופה שהמון אנשים מתים עליה, אבל יש מי שלא סובל אותה. היא מאוד מרגיעה ומאוד טובה לחרדה, אבל ה'חוזק' שלה על התאים שלכם עלול לגרום לכם להשתגע, ובעיקר הבעיה היא שהיא כל כך 'חזקה' בסלקטיביות שלה שהיא אמנם לוחצת ודוחסת המון סרוטונין בין התאים שלכם אבל לזמן די קצר. אם תפסיקו לקחת אותה בפתאומיות או שלא תקחו בשעות הנכונות, המוח שלכם עשוי להשתגע.
עוד בעיה היא שהחוזק של הסלקטיביות שלה גורם למוח שלכם להתרגל לפעולה שלה, ולכן, בשלב כלשהו היא עשויה פשוט להפסיק לעבוד. ואז, כשהיא תפסיק לעבוד, זה גם לא יעזור לכם להפסיק לקחת אותה ולחזור, כי זהו. המוח שלכם התרגל וביי.
סלקטיביות (בעיקר) למוליכים הבאים:
muscarinic cholinergic receptors (שזו ה'חסימה' הכי חזקה שSSRI יכול לעשות)
histamine H1 receptors (הSSRI היחידה שגם יוצרת אינטרקציה, כנראה כ'תופעת לוואי', עם היסטמין, מה שכנראה גורם להשפעה נוגדת החרדה החביבה)
nitric oxide synthase
cytochrome P450 2D6
לוסטרל- התרופה השנייה בסלקטיביות שלה לסרוטונין שלכם, אחרי ציפרמיל/ציפרלקס. הכי סלקטיבית לנוראדרנלין (שמתקשר לסרוטונין) שלכם. הכי סלקטיבית לדופמין. בנוסף;
norepinephrine reuptake
sigma receptors
****
מה זה אומר בכלל?!
שוב, במוח שלכם ישנם אינסוף מוליכים עצביים שקשורים לסרוטונין, וכל תרופה פועלת על מוליכים קצת שונים מתרופה אחרת באותה משפחה. דרך הפעולה של התרופות היא אותה הדרך; כל התרופות יוצרות אינטרקציה בין מוליך עצבי אחד לאחר וגורמת ל'חסימה' של ההולכה של הסרוטונין בשביל לגרום לו לשהות יותר זמן בין התאים. אבל ההבדל הוא, שאחת יותר גורמת לפעולה הזו אצל מוליך X, והשנייה גורמת לפעולה הזו יותר אצל מוליך Y. זה לא אומר כלום לגבי אופן הפעולות שלכם, כי אחד מכם יצטרך את הפעולות במוליך X והשני במוליך Y וכדי לדעת איזה סוג תרופה מתאימה למוח המוזר שלכם תצטרכו לנסות. זה לא קשור אפילו לרמת הדיכאון או החרדה שלכם, כי שוב, זה שאצלכם הבעיה היא במוליך אחר מאשר אצל חבר שלכם, לא אומר שאתם מרגישים טוב יותר. זה פשוט אומר שהמוחות שלכם שונים.
מהי סלקטיביות?
שימו לב לטבלה הבאה.
הטבלה הבאה מפרטת לכם בצד שמאל את התרופות, ולאורך כל הטבלה אנו רואים מספרים. המספרים מסמנים את המוליכים העצביים איתם התרופות שלכם יוצרות אינטרקציה וסלקטיביות אליהן.
המספרים לאורך הטבלה למטה, בעצם, מסמנות את ''רמת'' העוצמה בה התרופה סלקטיבית. כמו שאתם רואים, ישנן תרופות שסלקטיביות להכל (ציפרלקס) וישנן תרופות שלא סלקטיביות לכלום בערך (פריזמה).
שימו לב; הסלקטיביות של התרופות נעה בין 0.1 לפאקינג 100.000 (!). שימו לב כמה שהסלקטיביות של התרופות האלה יכולה להשתנות, למרות שהן אשכרה פועלות באותו אופן. זה די מטורף.
***
מה אנחנו לומדים מכל זה?
האמת? המון. לפני הכל, אנחנו לומדים כמה שהמוח עובד אחרת, ולכן יש כל כך הרבה תרופות. התרופות הן אותו הדבר, אבל המוח מפרש אותן אחרת בהולכה העצבית שלו כי כל אחת 'קצת' שונה במרכיב הכימי שלה, מה שגורם לה 'קצת' לשנות את המוליכים העצביים עליהן היא 'זורמת'.
מה זה קשור אליכם? מסתבר שלא מעט. שוב, אמנם אין סטטיסטיקה החלטית למה שאני עומד להגיד, אבל כשהFDA בוחן את ההתוויות לתרופה, הוא דווקא כן הולך על סטטיסטיקה. המוח שלכם אולי לא עובד אותו הדבר, אבל מחקרים מראים שכן יש קשר בין מוליכים מסוימים לבעיות מסוימות. מה ששוב, מוכיח את מה שאמרנו בהתחלה; יש סיבה בעצם שלוסטרל טובה יותר לחרדה חברתית ופריזמה לOCD. אתם מבינים, עם כמה שהמוח שלכם שונה, ככל שהבעיות שלכם דומות, כנראה שה'לקות' המוחית שלכם דומה, ולכן התרופה עשויה להיות נכונה בשבילכם. אז אלו ההתוויות של הFDA לתרופות:
ציפרמיל- דיכאון מז'ורי, תקופתי או שלא.
ציפרלקס- דיכאון מזו'רי, הפרעת חרדה מוכללת.
סרוקסט- דיכאון מז'ורי, OCD, התקפי פאניקה, חרדה חברתית, הפרעת חרדה מוכללת, הפרעה פוסט טראומתית.
פריזמה- OCD, בולימיה נורבוזה, התקפי פאניקה, דיכאון דיסתמי, דיכאון מז'ורי.
לוסטרל- דיכאון מז'ורי, OCD, התקפי פאניקה, פוסט טראומה, תסמונת דיכאון קדם וסתי, חרדה חברתית.
לסיכום, התרופות הן אותו הדבר, אבל הפעולות השונות שלהן בעיקרון יותר מתאימות לבעיות המצוינות לע''יל. כמו שאמרתי מקודם; פריזמה הכי פחות סלקטיבית, אבל יחסית, מיועדת להמון דברים כי היא עדינה מספיק בשביל להיות יעילה בתחומים האלה.
סרוקסט יחסית לא סלקטיבית, אבל הנה, כשהיא סלקטיבית, היא פאקינג סלקטיבית. זו גם הסיבה שהיא מיועדת לכל כך הרבה הפרעות; היא מצליחה להיות כל כך חזקה במקומות בהן היא סלקטיבית היא פועלת מעולה, אבל לא יתנו לכם אותה כתרופה ראשונה כי מי לעזאזל יודע שהבעיה שלכם כל כך מסובכת.
זה בדיוק העניין בתרופות האלה; אף אחד לא יודע איך המוח שלכם עובד ואף אחד לא יודע מהי התרופה הנכונה בשבילכם. גם אף אחד לא יודע כמה המוח שלכם 'חזק' מבחינת העמידות שלו להשפעת התרופות, או למשל, לחסינות שלו מול הת''ל; לאחד הכאבי ראש של הפריזמה יהיו שטות שלא מפריעה בכלל, לשני זה יהיה סיוט. זו גם בעיה שצריך להתחשב בה.
פאק. זה כל כך מסובך.
***
במילים אחרות, כדי לבחור את התרופה שלכם אתם צריכים 'לחקור' מהן הת''ל הקשות שלכן, ומהן ההשפעות החיוביות שלכם מכל תרופה. אין תרופה בלי ת''ל. אין ת''ל בלי השפעה. לכן, ההמלצה שלי היא כן ללחוץ על הרופא לחדד את האבחנה שלכם בשביל להתאים את התרופה שלכם כמה שיותר - עדיף לכם ללכת על בטוח, מאשר לעבור את הסינדרום הנורא הזה כל פעם מחדש.
תודה, שיהיה בהצלחה והכי חשוב - תרגישו טוב. או שתקחו סמים קלים, גם זה פתרון יעיל לפעמים.
דיכאון זו המחלה של הדור שלנו, וזו מחלה שהיא סיוט. לא מעט אני שומע אנשים שמאחלים לעצמם סרטן ולא דיכאון. אבל אחד מהדברים שהכי קשים בדיכאון, הוא הבחירות התרופתיות שלנו. אם הן עובדות, הכל טוב. אבל אם הן לא עובדות, זה ממשיך להיות הסיוט הרגיל, בשילוב של ת''ל, בלבול וחיפוש מלא תקווה שנמצא תרופה כלשהי שבאמת תעזור לנו, אם בכלל נצליח למצוא תרופה שכזו.
החיפוש אחר תרופות לטיפול בדיכאון שכיח בין החולים. אם התרופה עובדת - ואתם מחפשים תרופה טובה יותר או שיט כזה - אל. למצוא תרופה שעובדת זה קשה, אבל אם אתם סתם מאמינים שישנה תרופה אחרת שטובה יותר בשבילכם, אתם באופן ישיר פוגעים בעצמיכם. עדיף להתפשר על תרופה שעובדת קצת מאשר להתחיל בסבב שסתם יכניס את עצמיכם ליותר סרטים. לכן, מעתה ואילך - כלל - אם יש תרופה שטובה בשבילכם, תשארו איתה.
ועכשיו לאנשים שלא. תרופות עובדות על רצפטורים שונים במוח, וזו הבעיה האמתית בעצם. לתרופות יש שילוב בעייתי של יעילות לעומת תופעות לוואי. אם התרופה לא יעילה ויש לה ת''ל - לפח. אם התרופה דלת ת''ל אבל גם דלת יעילות, בעיני, לפח. אם התרופה יעילה ואין לה ת''ל - מה זכיתם. הבעיה שאין כזו. לכל תרופה ישנם ת''ל. צריך להתחשב בזה בהקשר של התרופות האלה. הן אשכרה משנות פעולות בין הרצפטורים במוח ומשפיעים על התפקוד המוחי בכל הגוף שלכם; מה אתם מצפים, שלא תרגישו כלום בדרך? האמת שאם אתם מרגישים ת''ל, יש רופאים שיגידו שזה טוב, כי זה אומר שהתרופה עובדת. אבל אתם צריכים לחכות. אולי הגוף יתרגל, אולי זה משהו שחולף, ואולי זה סתם משהו שיהיה גרוע יותר כשתראו את ההשפעות החיוביות של התרופה.
לכן, ההמלצה שלי היא כזו -
1. לחכות.
אתם צריכים לחכות ולבחון את השפעות התרופה. גם כשהת''ל בלתי נסבלות, אל תשכחו כמה המחלה שלכם בלתי נסבלת. לפעמים זה חולף, לפעמים זה לא, אבל לפעמים שווה פשוט לתת את הצ'אנס. חודש לפחות אם זו הפעם הראשונה שלכם, אם אתם מכירים את התרופות תוכלו להסתפק בשבועיים.
2. טבלת מינוסים ופלוסים
כשאתם מספיק זמן על התרופה, תעשו טבלה שכזו, שמסמנת את היתרונות שבתרופה לצד החסרונות שלה. טבלאות שכאלה יעזרו לכם כשחס ושלום תעברו על כל התרופות ותצטרכו להתפשר על אחת, ותבינו, בסופו של דבר, שהתרופה שאתם צריכים היא תרופה שיש לה כמה שפחות ת''ל וכמה שיותר יעילות. כשתעשו טבלה כזו, זה מאוד פשוט - כמה שיותר יעילות וכמה שפחות ת''ל. אל תחפשו את ה''אוקיי יש פה מלא ת''ל אבל יש כאן פרט יעיל שממש חשוב לי!'' - לא. אם יש משהו שחשוב לכם זה הבריאות והשלווה שלכם. זה נטו מספרי, נטו כמותי. אם זה לא היה מפריע לכם לא הייתם מציינים את זה. המוח שלנו נוטה לעזור לנו לדמיין שתסמין אחד שיעזור לנו ישר יפתור לנו את כל הבעיות, אבל זה לא נכון. הדבר היחידי שיעזור לכם הוא להסתכל על הכל כמכלול, ורק טבלאות וחשיבה מאורגנת יעזרו לכם בזה.
3. התפשרות
כן, אתם צריכים להתפשר עם התרופות שלכם ולא לחפש את התרופה אידיאלית שלצערנו עוד לא קיימת. נראה לי שדיברנו על זה.
**
אז נתחיל. לצערנו, אין מספיק מחקרים על הסטטיסטיקות הצלחה של SSRI ובעיקר בהשוואה בניהן, כיוון שהמשפט הקלאסי אומר - כל אחד מושפע אחרת מהתרופות. לצערי, זה נכון. ישנן סטטיסטיקות ספציפיות של הצלחה, אבל המשפט התקין אומר שלא משנה מה עובד לחבר שלכם, לכם, משהו אחר יעבוד. ככה זה בחיים. המוח של כל אחד פועל אחרת והתרופות משפיעות על כל אחד אחרת. זה לא אומר שאתם דפוקים בראש או משהו, זה פשוט אומר שאתם צריכים לדעת מה מתאים לכם, ולא מה מתאים לכולם, כי שוב, אין סטטיסטיקה נכונה בדברים כאלה.
אז מה יש? יש סטטיסטיקה לסוגים שונים של הפרעות שהתרופות מיועדות אליהן. למשל, לOCD ידוע שפריזמה ופבוקסיל הכי טובות. לחרדה חברתית לוסטרל נחשבת הכי טובה. לחרדה כללית סרוקסט, וכן הלאה. אין ממש משהו שSSRI כלשהי 'הכי טובה' בשבילו. יש דבר אחר, שלא אומר כלום אבל אומר משהו כנראה - וזה הסלקטיביות. ישנן תרופות סלקטיביות יותר לסרוטונין, ותרופות שפחות. לצערי, זה לא אומר כלום - לצורך העניין, ציפרלקס היא התרופה הכי סלקטיבית לסרוטונין שלכם, והנה, היא התרופה הכי גרועה שלקחתי והכי גרמה לי למחשבות אובדניות ואפילו לחשוב על נסיון אובדני, כשאני במקור כלל אינני אובדני.
או למשל, פריזמה, שנחשבת הכי קלה והכי פחות סלקטיבית, שכשלקחתי אותה בפעם הראשונה הייתה התרופה הכי יעילה נגד דיכאון שלקחתי אי פעם, אם כי הכי בעייתית אבל זה סיפור אחר. אתם מבינים, הסרוטונין שלכם משגע אתכם; נגיע יותר מידי יכולה להרוס הכל, ונגיעה מרוחקת מידי יכולה להיות בלאגן. צריך למצוא את התרופה הזו, המאוזנת הזו, שמצליחה לגעת בתאי הסרוטונין שבהם יש לכם בעיה בתפקוד המוחי, ולהבין שכל כדור משפיע בסלקטיביות שונה על הסרוטונין שלכם. ולכן, צריך למצוא את התרופה הטובה על פי זיהוי של התאים הסרוטונרגים שבהם המוח שלכם לוקה.
מבולבלים? נסביר שוב. אבל לפני זה, כמה דברים שצריך לדעת.
***
1. עם מה מתחילים? לפני שאתם מתחילים, לכו לרופא. מה שהרופא נותן זה מה שאתם מתחילים איתו, חד וחלק. הרופא בוחן את התסמינים של הדיכאון / חרדה שלכם ולפי זה בוחר את התרופה שהוא מכיר כהכי יעילה. אתם לא צריכים לבחון את הרופא ולשחק איתו משחקים.
לרוב, התרופות איתן מתחילים הן - ציפרלקס / פריזמה. הן תרופות קו ראשון. שתיהן נחשבות ל'קלות' יחסית, ושתיהן מאוד יעילות בתחום הדיכאון / חרדה ברמה קלה עד בינונית. בד''כ, ציפרלקס מיועד יותר לאנשים עם חרדה כללית והתקפי פאניקה, ואילו פריזמה יותר מיועדת לאנשים עם מצב רוח נמוך וחרדות פתולוגיות כמו OCD וCAP. הרופא שלכם יבין בזה. פריזמה במינונים גבוהים גם יעילה לדיכאון מז'ורי, אבל אתם כנראה לא תתחילו שם. דבר נוסף שחשוב לדעת הוא שעם פריזמה ניתן יותר ויותר להעלות את המינון, ולכן יותר סביר שיתחילו איתכם משם. ציפרלקס היא תרופה שמתחילה לפעול יותר מהר, ככה שאם אתם נמצאים במצוקה שמחייבת טיפול מהיר, יתכן שתתחילו משם.
ההמלצה האישית שלי היא להתחיל מפריזמה, כי איתה יש פחות סיכוי שתדפקו את עצמיכם במידה והתרופה לא עובדת. הת''ל של פריזמה אולי נוראיות, אבל של הציפרלקס, יחסית לתרופה ראשונה, הת''ל די איומות, וזה לא רק על סמך הדעה שלי. ציפרלקס היא הSSRI היחידה שגרמה לי לרצות להתאבד, וזו תחושה שאני לא מאחל לשונאים שלי. פריזמה גם עשה לי רע מאוד בהתחלה, אבל לא הגיעה לשם, ואני לא היחיד שמעיד על זה. לכן אני כן מעז להגיד שבבחירת קו ראשון פריזמה עדיפה על ציפרלקס, אבל לא תמיד, כי אם אתם לא משוגעים כמוני, ציפרלקס מאוד יעילה בזמן התגובה שלכם אליה. דברו על זה עם הרופא שלכם.
2. עם מה ממשיכים אם התרופה הראשונה לא עובדת? כמו מקודם, לכו לרופא שלכם. קטונתי מלדעת את החומרה של הבעיות שלכם.
3. מה עם ילדים? מה הכי מתאים בשבילם? נכון להיום התרופה היחידה שמאושרת לילדים מתחת לגיל 18 היא פריזמה. לא ניתנת הנחיה אחרת במשרד הבריאות. גם פריזמה מעוררת אובדנות, אבל פריזמה היא התרופה הכי פחות סלקטיבית לסרוטונין שלכם, ולכן, כנראה, הכי פחות מעוררת אובדנות מהתרופות האחרות. יתכן שיתנו לילדים שלכם לוסטרל או ציפרלקס במקרים חריגים, אבל הם יצטרכו להנפיק טופס 29ג' בשביל זה. דבר נוסף שחשוב לזכור הוא משמעת התרופות; ילדים צריכים משמעת תרופות חריפה, ופריזמה היא התרופה שמתנקה הכי לאט מהגוף שלכם, ככה שאם הם ישכחו יום אחד אם יקחו לא בשעות הנכונות יתכן שזה בסדר, בניגוד לכל התרופות האחרות שאם ישכחו לקחת ידפקו את הראש שלהם. לכן פריזמה לילדים היא לא רק בחירה נבונה, היא הבחירה היחידה שיש לכם.
4. אם SSRI לא עובדות, מה כן עובד? היום נחקרות עוד ועוד תרופות שמשמשות לדיכאון חוץ מSSRI. יש מלא כאלה. יש ברינטליקס, שעובדת על רצפטורים אחרים לגמרי. יש מייצבות מצב רוח רבות שכיום מיועדות גם לטיפול באפיזודות דכאוניות בלבד. יש אנטי-פסיכוטיות ספציפיות שגילו שגם יעילות לדיכאון (אביליפיי למשל היא אחת מהן)
ובקיצור, יש תמיד לאן ללכת, וכמובן את התרופות מהדור הישן, שעדיף לא להגיע אליהן אבל לפעמים הן התשובה היחידה.
*******
מעכשיו והלאה, היסטוריה.
1. פריזמה / Prozac - התרופה הראשונה ששימשה לדיכאון, נחקרה בשנות השמונים ויצאה בשנת 1987.
צורות- 10 מ''ג, 20 מ''ג, 40 מ''ג. טיפות של 5 מ''ג ו20 מ''ג. קפסולה שבועית של 90 מ''ג.
מינון ליום לרוב- בין 10 עד 20 מ''ג ליום.
אינטרקציה עם תרופות אחרות- גבוהה
תופעות לוואי נפוצות- סחרחורת, ישנוניות / חוסר שינה, לחץ ועצבנות, חרדה, אנורקסיה, שלשולים והקאות ובעיות מעיים נוספות.
ת''ל אלה בד''כ חולפות אחרי חודש, או שלא במקרים נדירים.
ת''ל פחות נפוצות- פה יבש, רעידות, הזעת יתר, ירידה בחשק המיני
זמן מחצית חיים- 24-48 שעות
זמן הסתגלות- 30-60 יום
***
למי שלא יודע או רוצה לדעת יותר - דרך הפעולה של כל כדורי הSSRI הוא דרך חסימה וספיגה חוזרת של המוליך העצבי סרוטונין. ז''א, יש לכם מעברי סרוטונין בין מוליך עצבי אחד למוליך עצבי אחר, ומה שהפעולות עושות הוא לספוג את הסרוטונין 'בחזרה' למולין העצבי ממנו הוא יצא, מה שגורם לסרוטונין לשהות יותר זמן בין התאים. התרופות חוסמות את המוליך, כלומר, 'אוטמות' את המקום ממנו הסרוטונין יוצא, מה שגורם לספיגה חוזרת שלו בתא השני, וכך הסרוטונין נותר 'כלוא' בין התאים עד שהוא מתפרק מהם. פעולה זו גורמת לסרוטונין לשהות יותר זמן בין התאים שלכם, מה שגורם למוח שלכם, כביכול, 'להיות' כמו שאר המוחות האחרים בהם הסרוטונין לא בורח ונוזל בין התאים באופן לא סימטרי. יענו, התרופות מתקנות את החוסר איזון הכימי שיש לכם, וגורמים לכם 'להתנרמל' כמה שיותר.
העניין הוא כזה - למרות שהתרופות פועלות רק על הסרוטונין במוח שלכם, התרופות נוטות גם לפעול על סרוטונין בכל הגוף שלכם. ישנם תאי סרוטונין שבכלל לא קשורים למצב רוח, ובמקרים מסויימים, הסרוטונין בהם נספג באותה המידה, וזה מה שגורם בין היתר לת''ל - הספיגה גורמת לאי תקינות בין התאים שכן מתפקדים נכון במוח שלכם, ואז יוצרות את הזעזוע שגורם לרעד, אובדנות, חוסר חשק מיני וכו'. כמו שאמרתי, לתרופות האלה יש מחיר, אבל לרוב אם כבר הגעתם לשלב שהרופא שלכם ממליץ לכם לקחת אותן, כנראה שיש לזה סיבה מספיק טובה.
ביולוגיה: מהי סלקטיביות סרוטונרגית, ובמה היא מתבטאת?
אז הסרוטונין שלכם מתחלק למס' חלקים - למרות שמדובר רק בסרוטונין, הוא מכיל בתוכו מס' רצפטורים שגם מכילים דופאמין, נוראדרנלין ושמות אחרים ומבלבלים. זה לא אומר שמדובר במוליכים העצביים נוראדרנלין ודופאמין במובנים הרשמיים שלהם; בשביל למצוא תרופות שמשפיעות על נוראדרנלין ודופאמין תצטרכו לקחת תרופות שהן לא SSRI, אלא SNRI או NDRI שהן קבוצה אחרת לגמרי. אנו מדברים על 'אינטרקציות' בין המוליכים הללו לסרוטונין, ולא למוליכים עצמם. יענו, אם תא מדופמין 'מתקשר' לתא מסרוטונין, הוא רלוונטי לתרופות האלה. אם אתם רוצים תרופה שמשפיעה על דופאמין באופן ישיר, אתם צריכים תרופה אחרת.
סלקטיביות:
ככל שהתרופה נשענת יותר על תאי הסרוטונין שלכם, ובעיקר על תאי הסרוטונין שקשורים למצבי רוח, היא נחשבת ליותר יעילה. נשמע קל, לא? פשוט ניקח את התרופה הכי סלקטיבית שקיימת! אז לא בדיוק. בגלל שהמוחות שלנו הם עסק מסובך ואנחנו לא רובוטים, אצל כל אדם עם דיכאון וחרדה מדובר בתאי סרוטונין אחרים. וכמו שאמרנו, אם תקחו תרופה שהסלקטיביות שלה רלוונטית לתאי סרוטונין שדווקא בסדר בראש שלכם, אתם עשויים להשתגע, כי יהיה לכם יותר מידי סרוטונין בתאים שכבר במילא יש לכם סרוטונין, שזה מה שמוביל לת''ל הקשות ובעיקר לעצבים ולאובדנות. לכן, כדי למצוא את התרופה הנכונה, לפעמים, צריך להתאמץ. לפעמים לא, אבל צריך מזל בשביל זה.
מהי רמת הסלקטיביות של התרופות?
ציפרלקס- התרופה הכי סלקטיבית לכל תאי הסרוטונין הרלוונטיים למצבי רוח. ז''א, היא התרופה ש'פועלת' הכי מהר על תאי הסרוטונין שלכם, ובאופן הכי ישיר. זה אמור להיות טוב, אבל כמו שאמרתי, לפעמים ישירות יתר פוגעת, וזה בכללי נכון בחיים. ציפרלקס היא התרופה היחידה שגרמה לי לרצות להתאבד מבלי שאני בכלל אובדני מטבעי, כנראה בגלל שה'ישירות' שלה הייתה קשה מידי למוח שלי, ואני צריך תרופה עדינה יותר.
ציפרמיל- אותו כנ''ל כמו ציפרלקס, רק שהיא כוללת חלק לא פעיל שהופך אותה לתרופה אחרת לגמרי - החלק הלא פעיל של הציפרמיל בעצם מאפשר לכם לשחק עם המינון שלה הרבה יותר מאשר עם הציפרלקס, מה שהופך אותה גם ליעילה לOCD ולחרדות מבלי שנפחד לשחק עם המינון. היא משפיעה לאט יותר, כנראה גם בגלל החלק הלא פעיל. היא סלקטיבית באותה מידה, אבל כנראה שהסלקטיביות שלה פחות 'ישירה', שוב, בגלל אותו חלק הלא פעיל. מצד שני, החלק הלא פעיל הזה הוא גם אחראי לרמות רבות של ת''ל בלתי נסבלות - מה שהופך את הציפרלקס במקרים מסויימים ליותר יעילה מבחינת הת''ל. יחסית לתרופה שמאוד זהה לציפרלקס, תופעות הלוואי שלה הרבה יותר קשות.
פריזמה- התרופה הכי פחות סלקטיבית לתאי הסרוטונין שלכם. זה נשמע רע, אבל זה גם אומר שאם הדיכאון שלכם מתבטא בירידה סרוטונרגית קלה ולא חמורה, זו התרופה הכי עדינה וזו שהכי נוח להתחיל איתה מבלי להשתגע. זו גם כנראה הסיבה שלוקח לה שנים להתפנות מהגוף שלכם; היא כל כך קלה על הסרוטונין שלכם, שהיא יכולה 'לשהות' בו בפנאן מבלי שיהיה עליה לחץ לצאת משם.
זה אגב לא מעיד כלום על רמת הדיכאון שלכם; יכול להיות שיש לכם דיכאון קשה נורא, אבל שרמת הסרוטונין שלכם פשוט נמוכה באופן יחסית נמוך. זה שאצליכם קצת סרוטונין פחות ממישהו אחר לא אומר שהדיכאון שלכם קל יותר. המוחות שלנו עובדים אחרת.
פריזמה אמנם היא קו התחלה לדיכאון קל עד בינוני, אבל במינונים גבוהים היא גם מיועדת לדיכאון מז'ורי חמור, כנראה שבגלל שהיא כל כך לא סלקטיבית, מינונים גבוהים שלה יכולים לגרום לפעולה הכפולה הזו, בה היא גם 'שוהה' בהם בעדינות אבל גם בכמויות מסיביות שגורמות לסרוטונין להיות שם המון, אבל המון זמן, ובכמות גדולה.
פריזמה עושה סלקטיביות וספיגה חוזרת למוליכים הבאים בלבד;
serotonin-2C receptors 21
cytochrome P450 2D6
cytochrome P450 3A4
דופמין (מוליך מתוך הסרוטונין ולא מחוץ לו)
נוראדרנלין (")
סקורסט- מורכב; זוהי התרופה עם יחסית מעט סלקטיביות למוליכים הסרוטונרגים, אבל כשהיא סלקטיבית, היא סלקטיבית לאללה. כלומר, פוטנציאלית, אם המוח שלכם מתאים לתרופה הזו, היא אמורה להיות חזקה ממש. אבל אם הבעיה המוחית שלכם היא לא קשורה למוליכים שבהם היא 'פועלת', היא תהיה די איומה. מה שנקרא, אם זה עובד, זה עובד. אם לא, זה לא. זה גם מה שהופך אותה לכ''כ טובה וגרועה בו זמנית; היא תרופה שהמון אנשים מתים עליה, אבל יש מי שלא סובל אותה. היא מאוד מרגיעה ומאוד טובה לחרדה, אבל ה'חוזק' שלה על התאים שלכם עלול לגרום לכם להשתגע, ובעיקר הבעיה היא שהיא כל כך 'חזקה' בסלקטיביות שלה שהיא אמנם לוחצת ודוחסת המון סרוטונין בין התאים שלכם אבל לזמן די קצר. אם תפסיקו לקחת אותה בפתאומיות או שלא תקחו בשעות הנכונות, המוח שלכם עשוי להשתגע.
עוד בעיה היא שהחוזק של הסלקטיביות שלה גורם למוח שלכם להתרגל לפעולה שלה, ולכן, בשלב כלשהו היא עשויה פשוט להפסיק לעבוד. ואז, כשהיא תפסיק לעבוד, זה גם לא יעזור לכם להפסיק לקחת אותה ולחזור, כי זהו. המוח שלכם התרגל וביי.
סלקטיביות (בעיקר) למוליכים הבאים:
muscarinic cholinergic receptors (שזו ה'חסימה' הכי חזקה שSSRI יכול לעשות)
histamine H1 receptors (הSSRI היחידה שגם יוצרת אינטרקציה, כנראה כ'תופעת לוואי', עם היסטמין, מה שכנראה גורם להשפעה נוגדת החרדה החביבה)
nitric oxide synthase
cytochrome P450 2D6
norepinephrine reuptake
sigma receptors
****
מה זה אומר בכלל?!
שוב, במוח שלכם ישנם אינסוף מוליכים עצביים שקשורים לסרוטונין, וכל תרופה פועלת על מוליכים קצת שונים מתרופה אחרת באותה משפחה. דרך הפעולה של התרופות היא אותה הדרך; כל התרופות יוצרות אינטרקציה בין מוליך עצבי אחד לאחר וגורמת ל'חסימה' של ההולכה של הסרוטונין בשביל לגרום לו לשהות יותר זמן בין התאים. אבל ההבדל הוא, שאחת יותר גורמת לפעולה הזו אצל מוליך X, והשנייה גורמת לפעולה הזו יותר אצל מוליך Y. זה לא אומר כלום לגבי אופן הפעולות שלכם, כי אחד מכם יצטרך את הפעולות במוליך X והשני במוליך Y וכדי לדעת איזה סוג תרופה מתאימה למוח המוזר שלכם תצטרכו לנסות. זה לא קשור אפילו לרמת הדיכאון או החרדה שלכם, כי שוב, זה שאצלכם הבעיה היא במוליך אחר מאשר אצל חבר שלכם, לא אומר שאתם מרגישים טוב יותר. זה פשוט אומר שהמוחות שלכם שונים.
מהי סלקטיביות?
שימו לב לטבלה הבאה.
הטבלה הבאה מפרטת לכם בצד שמאל את התרופות, ולאורך כל הטבלה אנו רואים מספרים. המספרים מסמנים את המוליכים העצביים איתם התרופות שלכם יוצרות אינטרקציה וסלקטיביות אליהן.
המספרים לאורך הטבלה למטה, בעצם, מסמנות את ''רמת'' העוצמה בה התרופה סלקטיבית. כמו שאתם רואים, ישנן תרופות שסלקטיביות להכל (ציפרלקס) וישנן תרופות שלא סלקטיביות לכלום בערך (פריזמה).
שימו לב; הסלקטיביות של התרופות נעה בין 0.1 לפאקינג 100.000 (!). שימו לב כמה שהסלקטיביות של התרופות האלה יכולה להשתנות, למרות שהן אשכרה פועלות באותו אופן. זה די מטורף.
***
מה אנחנו לומדים מכל זה?
האמת? המון. לפני הכל, אנחנו לומדים כמה שהמוח עובד אחרת, ולכן יש כל כך הרבה תרופות. התרופות הן אותו הדבר, אבל המוח מפרש אותן אחרת בהולכה העצבית שלו כי כל אחת 'קצת' שונה במרכיב הכימי שלה, מה שגורם לה 'קצת' לשנות את המוליכים העצביים עליהן היא 'זורמת'.
מה זה קשור אליכם? מסתבר שלא מעט. שוב, אמנם אין סטטיסטיקה החלטית למה שאני עומד להגיד, אבל כשהFDA בוחן את ההתוויות לתרופה, הוא דווקא כן הולך על סטטיסטיקה. המוח שלכם אולי לא עובד אותו הדבר, אבל מחקרים מראים שכן יש קשר בין מוליכים מסוימים לבעיות מסוימות. מה ששוב, מוכיח את מה שאמרנו בהתחלה; יש סיבה בעצם שלוסטרל טובה יותר לחרדה חברתית ופריזמה לOCD. אתם מבינים, עם כמה שהמוח שלכם שונה, ככל שהבעיות שלכם דומות, כנראה שה'לקות' המוחית שלכם דומה, ולכן התרופה עשויה להיות נכונה בשבילכם. אז אלו ההתוויות של הFDA לתרופות:
ציפרמיל- דיכאון מז'ורי, תקופתי או שלא.
ציפרלקס- דיכאון מזו'רי, הפרעת חרדה מוכללת.
סרוקסט- דיכאון מז'ורי, OCD, התקפי פאניקה, חרדה חברתית, הפרעת חרדה מוכללת, הפרעה פוסט טראומתית.
פריזמה- OCD, בולימיה נורבוזה, התקפי פאניקה, דיכאון דיסתמי, דיכאון מז'ורי.
לוסטרל- דיכאון מז'ורי, OCD, התקפי פאניקה, פוסט טראומה, תסמונת דיכאון קדם וסתי, חרדה חברתית.
לסיכום, התרופות הן אותו הדבר, אבל הפעולות השונות שלהן בעיקרון יותר מתאימות לבעיות המצוינות לע''יל. כמו שאמרתי מקודם; פריזמה הכי פחות סלקטיבית, אבל יחסית, מיועדת להמון דברים כי היא עדינה מספיק בשביל להיות יעילה בתחומים האלה.
סרוקסט יחסית לא סלקטיבית, אבל הנה, כשהיא סלקטיבית, היא פאקינג סלקטיבית. זו גם הסיבה שהיא מיועדת לכל כך הרבה הפרעות; היא מצליחה להיות כל כך חזקה במקומות בהן היא סלקטיבית היא פועלת מעולה, אבל לא יתנו לכם אותה כתרופה ראשונה כי מי לעזאזל יודע שהבעיה שלכם כל כך מסובכת.
זה בדיוק העניין בתרופות האלה; אף אחד לא יודע איך המוח שלכם עובד ואף אחד לא יודע מהי התרופה הנכונה בשבילכם. גם אף אחד לא יודע כמה המוח שלכם 'חזק' מבחינת העמידות שלו להשפעת התרופות, או למשל, לחסינות שלו מול הת''ל; לאחד הכאבי ראש של הפריזמה יהיו שטות שלא מפריעה בכלל, לשני זה יהיה סיוט. זו גם בעיה שצריך להתחשב בה.
פאק. זה כל כך מסובך.
***
במילים אחרות, כדי לבחור את התרופה שלכם אתם צריכים 'לחקור' מהן הת''ל הקשות שלכן, ומהן ההשפעות החיוביות שלכם מכל תרופה. אין תרופה בלי ת''ל. אין ת''ל בלי השפעה. לכן, ההמלצה שלי היא כן ללחוץ על הרופא לחדד את האבחנה שלכם בשביל להתאים את התרופה שלכם כמה שיותר - עדיף לכם ללכת על בטוח, מאשר לעבור את הסינדרום הנורא הזה כל פעם מחדש.
תודה, שיהיה בהצלחה והכי חשוב - תרגישו טוב. או שתקחו סמים קלים, גם זה פתרון יעיל לפעמים.
תגובות
הוסף רשומת תגובה